Bronfort G, Meier EN, Leininger B, et al. Spinal Manipulation and Clinician-Supported Biopsychosocial Self-Management for Acute Back Pain: The PACBACK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026 ;335(6):497-510. Cette revue a été rédigée par le Dr Violaine Foltz, rhumatologue à Paris, et le Dr Benoît Flachaire, rhumatologue à Marseille.
À ce jour, aucun traitement initial ne fait consensus dans la prise en charge de la poussée aiguë de lombalgie, et l’essentiel des patients reçoit encore exclusivement des médicaments, alors que le risque de chronicisation dépend largement de facteurs psychosociaux et comportementaux. PACBACK compare l’impact, sur la douleur et l’incapacité de deux stratégies non pharmacologiques (auto-gestion de la douleur et manipulation vertébrale) seule ou en association à une prise en charge médicale seule (AINS, myorelaxants, chaleur), chez des patients atteints de poussée aiguë de lombalgie sélectionnés sur leur risque de survenue d’une lombalgie chronique.
L’autogestion accompagnée consistait à 4 à 8 séances individuelles d’une heure délivrées par un kinésithérapeute ou un chiropracteur, associant évaluation biopsychosociale à chaque visite, éducation à la douleur, exercices, stratégies cognitivo-comportementales et réengagement social. Le risque de survenue de lombalgie chronique était évalué par l’autoquestionnaire StarT Back. StarT Back est un auto-questionnaire de 9 items qui classe le risque de survenue de lombalgie chronique en 3 niveaux à partir de facteurs physiques et psychosociaux.
Essai randomisé multicentrique 2 × 2 mené sur trois centres américains, 1 000 patients atteint de poussée aiguë de lombalgie depuis 2 à 12 semaines, à risque intermédiaire (70 %) ou élevé (30 %) selon le StarT Back, traités pendant huit semaines : manipulation seule (n = 201), autogestion accompagnée (n = 305), association (n = 193), soins courants (n = 301).
Les deux critères principaux, moyennés sur un an, sont l’incapacité (Roland-Morris, 0-24) et l’intensité douloureuse (0-10). Le test global est significatif pour l’incapacité (p = 0,001) mais pas pour la douleur (p = 0,16). Comparée aux soins courants, l’incapacité moyenne est plus basse sous autogestion (différence −1,2 ; IC 95 % −1,9 à −0,5) et sous association (autogestion + manipulation vertébrale) (−1,1 ; −1,9 à −0,3), mais pas sous manipulation seule (−0,4 ; −1,2 à 0,4).
Une réduction d’au moins 50 % de l’incapacité est obtenue chez 67 % des patients sous autogestion et 65 % sous association, contre 54 % dans les deux autres bras. Les 27 critères secondaires vont tous dans le sens de l’autogestion, 59 % de façon significative : fonction physique, retentissement douloureux, kinésiophobie, catastrophisme, auto-efficacité, satisfaction, et une réduction de 16 points de pourcentage de la consommation médicamenteuse.
Le temps investi dans l’information et l’accompagnement bienveillant et rassurant rapporte davantage que les manipulations vertébrales seules uniquement sur l’incapacité à 1 an. Cet accompagnement ne semblait pas avoir d’efficacité sur la douleur. Bien que les réductions d’incapacité soient faibles, les auteurs les jugent cliniquement pertinentes car l’autogestion favorise des comportements de santé positifs et durable, améliore la fonction physique et réduit le recours aux médicaments à 1 an.
Toutefois, l’étude présente des limites, notamment l’absence de mise en aveugle des cliniciens et des patients et la sous-représentation de certaines populations socio-économiques. Reste la question de la transposabilité : 4 à 8 séances d’une heure supposent des moyens humains que nous ne disposons pas.
