Un article rédigé par Thomas Bardin, Université Paris-Cité et Institut Médico-chirurgical Montsouris, Paris.
Les manifestations ostéoarticulaires de l’amylose à transthyrétine (ATTR) sont fréquentes et précoces dans le cours de la maladie (1). Leur reconnaissance par les rhumatologues peut ainsi permettre de dépister tôt la cardiomyopathie amyloïde ATTR (ATTR-CM), à un moment où elle peut être traitée efficacement.
L’ATTR provient de la polymérisation en microfibrilles amyloïdes de monomères libres de transthyrétine. Celle-ci, autrefois appelée pré albumine circule normalement sous forme d’un tétramère stable, capable de transporter la thyroxine et surtout le rétinol, d’où son nom actuel. La déstabilisation du tétramère, liée à une mutation, ou plus souvent au vieillissement, libère les monomères amyloïdogènes. Il existe ainsi 2 formes d’ATTR : une forme familiale, rare, débutant souvent à un âge jeune et une forme sans mutation (ATTR wt, wt pour wild type), plus fréquente, survenant chez des sujets âgés et autrefois appelée amylose sénile. Ces 2 formes sont différenciées par génotypage, qu’il faut effectuer, lorsqu’on a diagnostiqué une amylose ATTR, pour ne pas passer à côté d’une forme familiale, qui peut débuter tard et requiert un dépistage de la famille.
L’ATTR-CM peut survenir dans les 2 formes et est spontanément mortelle en quelques mois ou années (2). L’infiltration du myocarde se signale par des troubles du rythme et de la conduction pouvant requérir la mise en place d’un pace-maker, et par une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection systolique conservée. L’atteinte endocardique est à l’origine de valvulopathies, rétrécissement aortique notamment. Fait intéressant pour les rhumatologues, l’ATTR-CM peut être dépistée par l’hyperfixation du cœur à la scintigraphie osseuse. L’ATTR-CM peut maintenant faire l’objet d’un traitement spécifique, qui doit être donné tôt pour être efficace, car les moyens actuels, s’ils permettent d’empêcher la progression des dépôts d’ATTR dans le cœur, ne permettent pas de les extraire des tissus atteints.
Les manifestations rhumatologiques de l’ATTR sont encore largement sous-diagnostiquées. Elles comprennent le syndrome du canal carpien, le doigt à ressaut, le rétrécissement du canal rachidien, et diverses ruptures tendineuses. La présence d’ATTR est en outre très souvent découverte lors de la mise en place de prothèses articulaires pour arthrose.
Les patients traités par les cardiologues pour ATTR-CM ont souvent eu au moins une de ces manifestations, généralement plusieurs années avant le diagnostic de leur cardiopathie (tableau 1).
Tableau 1: Antécédents rhumatologiques dans les grandes séries de patients atteints de cardiomyathie ATTR
Les rhumatologues et orthopédistes se doivent de bien connaitre ces manifestations, qui peuvent permettre de dépister l’ATTR à un stade précoce de son évolution systémique, en demandant une biopsie lors des chirurgies orthopédiques qu’elles indiquent souvent. Le diagnostic est en effet histologique. L’amylose est identifiée par la coloration au rouge Congo, généralement lue en lumière polarisée, suivie de son typage par immuno-histologie ou spectrométrie de masse.
Ces chirurgies sont cependant pratiquées en grand nombre et l’indication non sélective d’une biopsie a peu de chances d’être contributive, étant donnée la relative rareté de l’ATTR. De plus, la réalisation systématique de biopsies est impraticable, du fait d’un nombre insuffisant d’anatomopathologistes. De ce fait, les biopsies doivent être ciblées sur les patients à risque, et en particulier sur des critères d’âge, l’amylose ATTRwt étant de loin le type le plus fréquent. Il semble ainsi raisonnable de viser en priorité les femmes âgées de plus de 60 ans et les hommes de plus de 50 ans.
Les études publiées montrent aussi un certain nombre de facteurs de risque d’ATTR, résumés dans le tableau 2, et qui incitent à une biopsie. Parmi ceux-ci, les autres signes d’amylose systémique (hypoacousie, polyneuropathie, amaigrissement inexpliqué) doivent être cherchés, même s’ils peuvent paraître banals chez les sujets âgés ; de même que des signes cardiaques : troubles du rythme tels qu’une fibrillation atriale, de la conduction, remplacement valvulaire en particulier TAVI, dyspnée, œdèmes, fatigue, signes d’insuffisance cardiaque. Un antécédent familial d’amylose est aussi bien entendu une indication (Fig. 1).
Le syndrome du canal carpien a été le plus étudié. Notons ici qu’il peut être aussi dû à une amylose AL, et qu’une biopsie est indiquée en cas de connaissance d’une gammapathie monoclonale. L’amylose ATTR doit être évoquée lorsque le syndrome semble idiopathique ; il n’y a pas d’indication à le faire en cas de polyarthrite rhumatoïde, de facteur professionnel ou lorsqu’il survient, ce qui est très fréquent, chez une femme en période péri ménopausique. Les syndromes du canal carpien liés à l’ATTR sont presque toujours bilatéraux. Ils peuvent récidiver après chirurgie. Leur association à d’autres manifestations musculosquelettiques observées dans l’ATTR, en particulier doigts à ressaut, est assez fréquente. La biopsie doit porter sur le retinaculum des fléchisseurs ou la gaine synoviale des fléchisseurs à l’intérieur du canal carpien. La chirurgie endoscopique permet plus facilement de biopsier cette gaine au-dessus du canal carpien, ce qui a été trouvé moins productif. La chirurgie percutanée sous échographie ne permet pas la biopsie ; la recherche d’ATTR influe donc le choix de la technique opératoire et pousse le plus souvent à une technique « mini-open ».
Les doigts à ressaut liés à l’ATTR sont généralement multiples, sévères, et récidivants après chirurgie, ce qui doit indiquer une étude anatomopathologique, a fortiori en cas d’association à d’autres signes, comme un syndrome du canal carpien. Les dépôts d’ATTR peuvent être trouvés dans la poulie P1 ou la gaine synoviale du fléchisseur à proximité.
Les ruptures tendineuses intéressent les tendons achilléen, quadricipital, la coiffe des rotateur et surtout le tendon proximal du long biceps. Cette dernière peut sembler banale chez le sujet âgé, mais elle é été trouvée beaucoup plus fréquente chez des patients suivis pour une ATTR-CM que chez les témoins et doit attirer l’attention. Elle peut être passée inaperçue et n’être diagnostiquée qu’à l’examen clinique. Elle est souvent bilatérale. Quelques études ont documenté la présence d’ATTR dans ce tendon rompu, et il semble être le site biopsique à privilégier en cas de chirurgie pour rupture de coiffe étendue.
La découverte d’ATTR dans le ligament jaune au cours d’une chirurgie pour canal lombaire rétréci est fréquente (tableau 2). Plusieurs études ont montré que l’épaisseur du ligament jaune était, en moyenne, augmentée chez les malades chez qui on trouve des dépôts d’ATTR, mais il n’y a pas de seuil consensuel. Les ligaments jaunes peuvent aussi être infiltrés par l’amylose aux étages cervical ou thoracique.
Chez les malades suivis pour une ATTR-CM on a trouvé une augmentation de fréquence des antécédents de chirurgie prothétique (genou, hanche, épaule) par rapport à la population générale. L’amylose est aussi fréquemment mise en évidence lors de la mise en place de ces prothèses
Tableau 2 : Résultats de la recherche de dépôt d’ATTR au cours des chirurgies orthopédiques
La découverte d’une amylose ATTR dans un prélèvement orthopédique doit faire chercher une cardiopathie ATTR, qui peut être alors diagnostiquée précocement et efficacement traitée. Il faut donc adresser le patient à un cardiologue, au mieux pratiquant dans un centre de référence ou au sein du réseau amylose (Réseau-amylose.org). Si on ne trouve pas de cardiopathie, ce qui est fréquent étant donnée la précession habituellement assez longue des signes articulaires sur la cardiopathie, une surveillance régulière doit être organisée.
